DATOS GENERALES DEL CASO ART
 
DATOS GENERALES DE INGRESO
Denominacion del expediente: *
Contra: *
Fecha de Ingreso del Caso: *
Provincia donde se toma el caso: *
Provincia donde ocurrio el accidente: *
Localidad donde ocurrio el accidente:
Sucursal donde se toma el caso: *
   
ART
ART:
Alta Médica:
Fecha de Alta Médica:
Fecha para pedir Junta Médica:
DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del accidente: *
In Itinere:
Hora del accidente:
Diagnostico:
   
DATOS DEL EMPLEADOR
Razon Social:
CUIT:
Domicilio:
Tel:
Actividad Principal:
   
COMISION MEDICA
Comisión Medica Nro:
   
DATOS DE SUMARIO
Penal fiscal interveniente:
Distrito:
Turno:
Sumario Nº:
   
DATOS DE JUZGADO
Nº de Sumario Policial:
Juez interviniente:
Nº de expediente:
Letra:
Anio:
Caratula:
Juzgado:
   
OBSERVACIONES GENERALES
Observaciones:
* = CAMPO OBLIGATORIO