DATOS GENERALES DE INGRESO |
Fecha de Ingreso del Caso: |
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Provincia donde se toma el caso: |
* |
Provincia donde ocurrio el accidente: |
* |
Localidad donde ocurrio el accidente: |
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Hospital donde se toma el caso: |
* |
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DATOS DEL CASO |
Caratula: |
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Numero: |
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Letra: |
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Año: |
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Paciente/Subrogado: |
* |
Tipo de Acción: |
* |
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DATOS DEL ACCIDENTE |
Fecha del accidente: |
* (*Demanda) |
Hora del accidente: |
(*Demanda) |
Nro de Ficha: |
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Ambulancia: |
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Servicio: |
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Particular: |
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Derivado: |
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Procedencia: |
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Diagnostico: |
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Tratamiento: |
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Pasa: |
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Subrogacion: |
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tx de craneo/tx de facial: |
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Tipo de Accidente |
Tipo de Accidente: |
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Otro Tipo de Accidente: |
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Condicion del Accidentado: |
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Otra Condicion del Accidentado: |
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Condicion del Tercero: |
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Otra Condicion del Tercero: |
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Marca del vehiculo tercero: |
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Modelo del vehiculo tercero: |
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Dominio del vehiculo tercero: |
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Cobertura |
Compañia Aseguradora: |
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Abogado: |
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Tel Abogado: |
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Observaciones: |
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ART: |
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Obra Social: |
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Nro de Afiliado: |
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Monto Demandado: |
(*Demanda) |
Marca del vehiculo asegurado: |
(*Demanda) |
Modelo del vehiculo asegurado: |
(*Demanda) |
Dominio del vehiculo asegurado: |
(*Demanda) |
Conductor del vehiculo asegurado: |
(*Demanda) |
Fecha de Subrogacion: |
(*Demanda) |
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OBSERVACIONES GENERALES |
Observaciones: |
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* = CAMPO OBLIGATORIO |
*Demanda = NECESARIO PARA CONSTRUIR EL DOCUMENTO DE DEMANDA |