DATOS GENERALES DEL CASO DE RECUPERO
 
DATOS GENERALES DE INGRESO
Fecha de Ingreso del Caso: *
Provincia donde se toma el caso: *
Provincia donde ocurrio el evento: *
Localidad donde ocurrio el evento:
Hospital donde se toma el caso: *
   
DATOS DEL EVENTO
Fecha del evento: *
Hora del evento:
Nro de Ficha:
Ambulancia:
Servicio:
Particular:
Derivado:
Procedencia:
Diagnostico:
Tratamiento:
Pasa:
Otro (Pasa):
Subrogacion:
tx de craneo/tx de facial:
   
TIPO DE EVENTO
Tipo de Evento:
Otro Tipo de Evento:
   
Condicion del Paciente/Subrogado:
Otra Condicion del Paciente/Subrogado:
   
Condicion del Tercero:
Otra Condicion del Tercero:
   
COBERTURA
Compañia Aseguradora:
ART:
Obra Social:
Nro de Afiliado:
   
OBSERVACIONES GENERALES
Observaciones:
* = CAMPO OBLIGATORIO