DATOS DEL PACIENTE
Apellido:
*(*Demanda)
Nombres:
*(*Demanda)
Nro de documento:
*(*Demanda)
Tipo de documento:
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
PASAPORTE
TIRILLA
*
CUIT:
CUIL:
Sexo:
MASCULINO
FEMENINO
*
Estado Civil:
SOLTERO
CASADO
UNION DE HECHO
SEPARADO
DIVORCIADO
VIUDO
Fecha de nacimiento
Edad:
*
Telefono fijo:
Telefono celular:
Domicilio real:
*
Provincia:
Cordoba
La Rioja
Catamarca
Buenos Aires
Santa Fe
Mendoza
Tucum
Entre R
Salta
Misiones
Chaco
Corrientes
Santiago del Estero
Jujuy
San Juan
Río Negro
Formosa
Neuqu
Chubut
San Luis
La Pampa
Santa Cruz
Tierra del Fuego
*
Localidad:
*
Email:
Nombre del Familiar Responsable:
(*Demanda)
DNI del Familiar Responsable:
(*Demanda)
* = CAMPO OBLIGATORIO
*Demanda = NECESARIO PARA CONSTRUIR EL DOCUMENTO DE DEMANDA
