DATOS DEL ACTOR DAMNIFICADO
 
Apellido: *
Nombres: *
Nro de documento: *
Tipo de documento: *
CUIT:
CUIL:
Sexo: *
Estado Civil: *
Fecha de nacimiento
Edad: *
Telefono fijo:
Telefono celular: *
Domicilio real: *
Provincia: *
Localidad: *
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