DATOS GENERALES DEL CASO DE OLA
 
DATOS GENERALES DE INGRESO
Fecha de Ingreso del Caso: *
Provincia donde se toma el caso: *
Provincia donde ocurrio el accidente: *
Localidad donde ocurrio el accidente:
Hospital donde se toma el caso: *
   
DATOS DEL CASO
Caratula:
Numero:
Letra:
Año:
Paciente/Subrogado: *
Tipo de Acción: *
   
DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del accidente: * (*Demanda)
Hora del accidente: (*Demanda)
Nro de Ficha:
Ambulancia:
Servicio:
Particular:
Derivado:
Procedencia:
Diagnostico:
Tratamiento:
Pasa:
Subrogacion:
tx de craneo/tx de facial:
   
Tipo de Accidente
Tipo de Accidente:
Otro Tipo de Accidente:
   
Condicion del Accidentado:
Otra Condicion del Accidentado:
   
Condicion del Tercero:
Otra Condicion del Tercero:
Marca del vehiculo tercero:
Modelo del vehiculo tercero:
Dominio del vehiculo tercero:
   
Cobertura
Compañia Aseguradora:
Abogado:
Tel Abogado:
Observaciones:
ART:
Obra Social:
Nro de Afiliado:
 
Monto Demandado: (*Demanda)
Marca del vehiculo asegurado: (*Demanda)
Modelo del vehiculo asegurado: (*Demanda)
Dominio del vehiculo asegurado: (*Demanda)
Conductor del vehiculo asegurado: (*Demanda)
Fecha de Subrogacion: (*Demanda)
 
OBSERVACIONES GENERALES
Observaciones:
* = CAMPO OBLIGATORIO
*Demanda = NECESARIO PARA CONSTRUIR EL DOCUMENTO DE DEMANDA